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国民医保信任调查:保险和制度信任度双双下滑

来源:《国家治理》周刊

核心提示:我国在医保制度上面临的重要问题之一就是医疗保险资源分布不合理,尤其是在城乡二元结构的格局下,相应制度的定调势必对城乡居民的信心构成冲击或提供保障,而这一切均取决于制度改革方案本身的组织与落实、城乡居民或不同群体间各异的心理预期,以及资源重新配置过程中的利益再分配。

调查时间:2016年4月24日—6月17日

调查方式:互联网发布+微信公众平台推送网络问卷、纸质问卷调查。

样本构成:共回收有效样本5932份。从参保情况看,公费医疗的占17.67%,城镇职工基本医疗保险的占48.99%,城镇非就业居民基本医疗保险(新城合)的占12.56%,新型农村合作医疗(新农合)的占10.7%,自费的占7.29%,其它占2.79%。

重要发现:

·我国公众总体医疗保障体系信任指数为58.07,在临界点之上,属于中等偏高。其中,对医疗保障供方的信任指数中等偏高,为54.95,对保方和管方的信任指数同样中等偏高,分别为58.99和60.72。

·我国公众对医疗保障供方的信任水平由2013年的48.21跃升至2016年的54.95;对医疗保障保方的信任指数由2013年的69.69下降为2016年的58.99;对医疗保障管方的信任指数由2013年的67.13下降为2016年的60.72。

·有36.18%的受访公众表示了解发达国家的医疗保障制度;公众对发达国家的医疗保障制度了解得越多,对我国医疗保障保方的信任水平就越高。

·仅有29.50%的受访公众认为,我国现有医疗保障体系与社会所处发展阶段是相互匹配的;公众对当前医疗保障制度与我国社会发展阶段相匹配的认同度越高,对医疗保障管方的信任水平也就越高。

·公众的医疗保障信任从整体上趋于理性,绝大多数人能够积极地接受基于优化资源配置为前提的利益调整,兼顾要素公平与结构公平成为多数公众的一致期待。

任何一种医疗保障模式都是由“需方”“供方”“保方”和“管方”这四要素构成。需方,即医疗服务的需求方;供方,即为需求方提供医疗服务的医疗机构与医务人员,既包括政府举办的公立医疗机构,也包括私人举办的私立医疗机构;保方,即医疗保障的社会保险体系,保方所需资金可以由政府通过税费征收筹集或预算直接安排,也可以由承办医疗保障的法定机构或商业保险机构筹集;管方,在社会型医疗保障体系中,政府作为管方,置于需、供、保三方之上,通过制定法律法规等途径,有效行使管理、调控需方、供方和保方三方的责任。

我们于2013年编制了医疗保障体系信任量表,就当时中国公众的医疗保障信任状况展开问卷调查,从当时的调查中我们发现:公众对医疗保障体系总体信任水平中等偏高,且其中,对保方信任水平最高,对管方信任水平中等偏高,而对供方信任水平最低。另外,公众对非政府主导的医保行为的信任水平偏低。医疗保障信任水平受到城乡地域和工作类型的影响。供方市场化、管方间接化、保方多元化,厘清市场与政府的关系、盘活医疗资源、实现多层次的医疗保障覆盖,是提高公众医疗保障体系信任的有效途径。

时至今日,公众一向敏感的医患纠纷仍然时有发生,近两年来各界对于医疗制度改革的呼声与议论不断,公众对医疗保障的总体信任水平是否相对发生变化,以及公众对我国当下的医疗保障制度发展的认知水平究竟如何?我们再次开展相关调查研究,调查问卷仍旧以公众对医疗保障体系中“供方”“保方”和“管方”三个方面的信任量表为基础,另外,我们还新增了公众的医疗保障制度发展认知调查。本次调查时间为2016年4月24日-2016年6月17日,共收回有效调查问卷5932份。调查涵盖了不同性别、年龄、地区、工作类型、教育程度、医保类型、就医习惯和身体状况等各层次的调查样本,系列的假设性和验证性检验结果表明,本次调查得到的数据科学、有效。

医疗保障信任的总体水平与结构变化

我们沿用2013年编制的“医疗保障体系信任量表”(见表1),从“供方”“保方”和“管方”三个方面测量公众相应的信任水平。

我们将受访者对各问题的回答赋值、求和并转化为百分制,得到我国公众对医疗保障信任指数的得分,分值在0-100之间,分值越高,表明公众对医疗保障体系的信任程度越高。50分为临界点,高于50分,则大体上认为公众对我国医疗保障体系是持信任的态度;低于50分则相反。在分别对医疗保障供方信任、保方信任和管方信任三方面进行量化分析的基础上,本次研究得出的总体医疗保障体系信任指数为58.07,在临界点之上,属于中等偏高。其中,对医疗保障供方的信任指数中等偏高,为54.95,对保方和管方的信任指数中等偏高,分别为58.99和60.72。与2013年的调查结果相比,总体信任水平基本持平,然而,值得关注的是,公众对医疗保障体系的信任结构发生了较大的变化(见图1)。

公众对医疗保障供方的信任水平提升显著

如前文所述,医疗保障系统中的供方是指为需求方提供医疗服务的医疗机构与医务人员。在本次调查中,我们主要考察了公众对医务人员技术水平、能力和诊断结果的信任水平,以及对药物和医疗仪器使用情况的信任程度。调查显示,公众对医疗保障供方的信任水平由2013年的48.21(临界点以下)升至2016年的54.95(临界点以上)。可以看出,对于量表中的每一项问题,2016年都较2013年发生了大幅度的提升(见图2)。而对于这种具有跨越性的变化的出现,一个可能的解释是其与近三年来完善医疗保障体系的相关政策不断出台并及时得到落实密不可分。

与三年前相比,近几年来,群众“看病难、看病贵”的问题逐步得以突破。李克强总理在2015年政府工作报告中提出,健康是群众的基本需求,我们要不断提高医疗卫生水平,打造健康中国。为解决百姓“看病难、看病贵”的问题,今年以来,国务院接连出台了推进分级诊疗、全面实施大病保险、促进社会办医、加强乡村医生队伍建设等多项重要政策,为百姓创造了一揽子红利。

另外,近几年来,我国医患关系焦点问题不断得到改善。自2014年起,国家卫计委、中央综治办、公安部、司法部等11个部门齐抓共治,开展了为期1年的维护医疗秩序、打击涉医违法犯罪专项行动,同时完善医疗纠纷调处机制,提升了医患双方满意度,医患关系有所缓和。据卫计委官方表示,与往年相比,无论是伤医事件发生率,还是医疗纠纷发生率都有了明显的下降,而且在出现涉医违法犯罪的事件之后,媒体和公众的态度和过去相比也发生了较为显著的变化。

公众对医疗保障保方的信任水平下降明显

公众对医疗保障保方的信任指数为58.99,虽然尚属于中等偏高水平,但与2013年69.69的评分相比,形成了鲜明的下降趋势。这使我们再也无法忽视现行的医疗保障制度的核心一方——保方的完善。从调查中可以发现,就本次保方信任量表中的具体问题,首先,受访者对政府主导的医疗保险能够满足自身患病需要的信心出现了滑落,由2013年的63.19分降至57.13分;其次,受访者对政府主导的医疗保险能够增加患病时安全感的信心指数,由74.54分滑落至61.57分(见图3)。由此说明,我国国民日益增加的保健需求与相对稀缺的公共卫生资源之间的矛盾,很有可能已经进一步被放大和凸显。

中国目前正处于医保改革实践进程的关键时期,制度本身的调整与震动,以及由当下某些制度弊端引发的矛盾和问题,使公众对改革前景的态度与预期具有极大的“弹性”。2016年初,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。这无疑是医保制度改革有力推进的一大手笔。我国在医保制度上面临的重要问题之一就是医疗保险资源分布不合理,尤其是在城乡二元结构的格局下,相应制度的定调势必对城乡居民的信心构成冲击或提供保障,而这一切均取决于制度改革方案本身的组织与落实、城乡居民或不同群体间各异的心理预期,以及资源重新配置过程中的利益再分配。但无论如何,让更多的百姓感受到真实惠,能“病得起”和“看得起病”,才是提升公众对医疗保障保方信任水平的核心本质。从更为一般的意义上而言,当前,对于改革中诸如医疗保障保方正在削减的公众信任,如何能够把握契机、扭转趋势,都是至关重要的问题,需给予高度重视。

本次调查中,我们还一并调查了公众对发达国家医疗保障制度的了解程度,结果显示,仅36.18%的受访者表示对其“了解”。而进一步关联公众对发达国家医疗保障制度的了解程度与公众对医疗保障保方的信任水平,我们发现,两者之间呈现显著的正相关关系(t=9.627,在0.01水平上显著)。也就是说,公众对发达国家的医疗保障制度了解得越多,对我国医疗保障保方的信任水平就越高。

公众对医疗保障管方的信任水平有所下降

医疗保障的管方是政府相关机构。细数近年来我国医疗保障制度的整体调整变迁脉络,应该说,现阶段,我国的医保制度可谓处于转型改进与资源优化配置的加速运转期,政府在制度调整中的角色不断优化,而改革也呈现螺旋上升的轨迹。已有研究表明,事物的加速发展所经历的复杂过程往往会“击倒”一群人,“激发”一群人,还有一群人持观望态度,而这往往取决于人们对事物发展的认知水平。因此一般来说,在这一过程中,公众对于政府的态度和评价,通常会出现不断的变动和调整。本次调查中我们发现,2016年,公众对医疗保障管方的信任指数为60.72,较2013年67.13有所下滑。

调查发现,仅29.50%的受访者认为二者是匹配的。进一步关联这种匹配性认知与公众对医疗保障管方的信任水平后发现,二者之间同样呈现出显著的正相关关系(t=13.443,在0.01水平上显著),说明公众对当前医疗保障制度与我国社会发展阶段相匹配的认同度越高,对医疗保障管方的信任水平也就越高。

公众对医疗保障发展的现有认知

对医疗保障制度的认知与“比较”有关

本次调查中,当问及“你是否了解部分发达国家的医疗保障制度”时,有26.09%的受访者表示不了解,37.73%的受访者或多或少有所了解,36.18%的受访者表示比较了解或非常了解。诚然,随着经济全球化的不断发展、国家开放程度日益提高,加之互联网信息技术的快速更新,人们越来越感受到“世界是平的”,我们拥有了更多的途径观察和了解外面的世界。尤其在公众对现有制度感到不尽人意时,自然地会用这些“看上去很美”的制度与其比较,从而影响到对现有制度的信任感和信心度。然而,正如我们通过调查分析所得到的,所谓“了解”,更多的是“不甚了解”,所谓“认知”,更多是“被误导了”的认知。一方面,一些发达国家的医疗保障制度确实体现了一定的先进性,诸如其医疗服务体系的完备性、医疗服务供给的有效性,以及对民众医疗负担的缓解性,都值得我们学习和借鉴;但另一方面,构建任何制度都需要“量体裁衣”。不同国家的制度很难通过简单的比较就得出孰优孰略,就像两个人身上的衣服,合身才是关键,只有做出有意义的比较,才能说明问题。中国的医疗保障制度,从目标上要为广大城乡居民提供可行的、可持续的、可及的、有效的、公平的医疗保障,“十三五”规划更将有关健康的发展目标定义为“健康中国”,这与全世界国家对国民的健康发展理念显然是一致的。鉴于各方面的现实情况,中国医疗制度改革是一项艰巨复杂的任务,更需要时间、精力以及包容,这是“需方”建立和巩固信任的基础。

对医疗保障制度的瑕疵表现出“零容忍”

2016年曾有一段“外地女子北京看病,怒斥黄牛”的视频在网上流传。视频引起了公众在情感上的共振,警方立即介入调查,一时间引起了极大的轰动。这既源于同情患病女的不幸遭遇,恐怕也有对自身求医经历的“观照”,以及对医院“黄牛”猖獗的愤慨。“黄牛”、号贩子严重危害公共事业、扰乱公共秩序、激发民愤民怒,其滥用市场手段的行为,在我国医疗体系和医院健康发展中可谓一大毒瘤。公众的情绪与反应展现出了“零容忍”的态度,这一点在我们的调查中也得以印证。当问及“你如何看待医院挂号‘黄牛’的存在”,33.85%的受访者认为“完全不理解,明明是可以制止的”,40.99%的受访者认为“不太理解,虽然很难制止,但总应该有所喝止”,仅6.68%的受访者对此“无感”,另外的18.48%的受访者对此表示理解和被动接受。整体调查结果所反映出的公众态度,一方面说明矛盾可能上升到难以调和的程度,相关的问题进一步酝酿和发酵,其引起的消极情绪的爆发,很可能会对社会和谐稳定带来巨大的挑战;另一方面,它又直指制度改革与发展的方向和要害,是提升信任的关键。

医疗保障制度不完善,医生“躺枪”

信任在本质上与现代性制度相联。医生这个职业在当下中国正被视为畏途,虽然近年来医患关系在各方的努力下已经趋于和谐,但偶有发生的恶性事件还是沉痛地敲打着人们的内心。细想一下,如果任何一个公共服务机构都充斥着恶人,那是多么心惊胆战的处境;更进一步地,假设谴责一切医生的普通人发出“恶骂”之时,没有思考一下判断的真实性,也没有反思自我的责任,那么可想而知,其所映射的社会正处于一个信任度何等不堪的僵局。我们在调查中问及了“基于以下哪些原因,你可能将更信任医院或医生”,其中,17.39%的受访者认为是“医疗保障范围进一步扩大”,41.30%的受访者认为是“医疗保障水平进一步提升,制度进一步健全”,19.88%的受访者认为是“对医院和医生的监管和奖罚机制更为明确”,18.94%的受访者认为是“医生的医德和服务态度有所提高”,仅2.48%的受访者认为是“医患矛盾事件的减少”(见图5)。

由此可见,医疗保障水平和制度的欠缺是公众对医生产生不信任的根源。在某种程度上,少数不良医务人员的不法行为来自其自身的道德缺陷,亦来自制度的弊端,而某些非理性的患者在被痛苦绝望的情绪冲昏头脑以后,只是将医生当成了制度的靶子,实施报复与发泄,不计后果,甚至酿成鱼死网破的惨剧。从这也可以非常明显地看出,作为医疗服务的第一线,医务人员成为了现实中医疗保障制度的标杆,信任的靶向。

对医保制度的一致期待:要素公平与结构公平“兼顾”

我们在调查中还问及“你认为医疗保障应更偏向于要素公平(人人均等)还是结构性公平(资源有效配置)”,目的在于测试公众在接受资源配置中对自私本质与道德理性的取舍态度,这是宏观政策调整和制度改革的重要根基。假设“人人均等”和“资源有效配置”是两端的态度,调查结果显示,除去表示“中立”的30.43%,接近“资源有效配置”一端的态度占据了43.63%,远高于前者。这也就说明,公众的医疗保障观念从整体上趋于理性,绝大多数人能够积极地接受基于优化资源配置为前提的利益调整,兼顾要素公平与结构公平成为多数公众的一致期待。

我国医疗保障制度改革的初衷、使命、目标其实从未改变,路径也日渐明晰,在当下政治、经济、社会面临多重转型的复杂情境中,公众的信任才是改革的定力,也是改革的核心原则与终极目标。

【执笔:黄溪】

(原标题:中国公众的医疗保障信任调查报告)

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